国家医疗保障局作为国务院直属机构，国家医疗保障局（官网：https://www.nhsa.gov.cn/）始终以 “保障人民健康” 为核心使命，围绕医保政策制定、基金监管、医药价格调控、经办服务优化等关键领域持续发力，通过制度创新、技术赋能与服务升级，构建覆盖全民、统筹城乡、公平统一、安全规范的多层次医疗保障体系，成为守护亿万群众 “健康钱包” 的重要力量。从药品集采降价到医保跨省直接结算，从长期护理保险试点到智慧医保建设，国家医保局的每一项举措都紧扣民生需求，让医保红利精准惠及千家万户。

一、政策引领：构建多层次医保制度 “四梁八柱”

医疗保障制度的完善程度，直接关系到群众就医获得感。国家医疗保障局以政策为抓手，持续优化医保待遇、扩大保障范围、健全制度体系，为全民健康撑起 “保护伞”。

在医保目录动态调整方面，国家医保局每年开展基本医疗保险药品目录调整工作，将更多救命救急的新药、好药纳入医保报销范围。2025 年 12 月，国家医保局联合人力资源社会保障部发布《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025 年）》，同步推出《商业健康保险创新药品目录》，既保障参保人基本用药需求，又为商业健康保险补充保障提供指引，形成 “基本医保 + 商业保险” 的多层次保障格局。以肿瘤治疗药物为例，多款靶向药、免疫治疗药物通过医保谈判大幅降价，让曾经 “天价” 的抗癌药走进普通患者家庭，切实减轻医疗负担。

针对长期护理保险这一民生痛点，国家医保局积极推进制度改革，于 2025 年 9 月印发《国家长期护理保险服务项目目录（试行）》，明确护理服务项目范围与支付标准；12 月又发布《长期护理保险服务管理文书（2026 年版）》，规范服务流程与管理要求。目前，长期护理保险已覆盖全国多个试点地区，为失能、半失能老人及重度残疾人提供生活照料与医疗护理服务，如上海市杨浦区构建的 “长护险全链条服务感知管理体系”、新疆维吾尔自治区打造的 “长期护理保险全域统筹智能治理平台”，均通过精细化管理提升服务质量，让失能人群 “有尊严地老去”。

在支付方式改革领域，国家医保局于 2025 年 8 月出台《医疗保障按病种付费管理暂行办法》，推动医保支付从 “按项目付费” 向 “按病种付费” 转变，同时鼓励开展中医优势病种按病种付费试点。通过统一付费标准、规范诊疗行为，既避免过度医疗，又保障医疗机构合理收益，实现 “患者减负、医院增效、基金安全” 的三方共赢。例如，内蒙古自治区开发的 “医保支付智判：特例单议的标准化引擎”，通过智能审核提升支付效率；万达信息股份有限公司则以人工智能赋能 DRG/DIP 支付融合分组，为支付方式改革提供技术支撑。

二、创新赋能：智慧医保开启 “数字惠民” 新体验

随着数字化技术的快速发展，国家医疗保障局积极推动 “互联网 + 医保服务”，以智慧化手段破解医保经办 “堵点”“难点”，让数据多跑路、群众少跑腿。

2025 年 12 月，2025 全国智慧医保大赛在上海浦东圆满落幕，大赛聚焦 “长期护理保险”“医保经办服务” 两大领域，涌现出一批创新成果：厦门市医疗保障局的 “智数驱动・精准扩面” 项目，通过 AI 与大数据分析识别未参保人群，推动全民参保扩面；滨州市医疗保障局的 “智医保・慧结算” 项目，实现医保基金即时结算全流程智能协同与风险防控；东软集团研发的 “火柴人 - 护理行为智能监管系统”，通过 AI 视频分析规范长护险护理服务行为。这些成果不仅为智慧医保建设提供 “范本”，更直接惠及参保群众 —— 例如，湖北启动 “医保影像云跨省调阅” 服务，参保人异地就诊无需重复拍片，减少医疗费用与时间成本；宁夏推行 “团购” 云胶片，降低患者检查费用，让智慧医保的 “红利” 看得见、摸得着。

在基金监管方面，国家医保局持续强化智能监管能力，2025 年 12 月公开发布第七批智能监管 “两库” 规则和知识点，通过大数据分析识别欺诈骗保行为；11 月印发《关于进一步加强超量开药智能监管工作的通知》，防范 “大处方”“重复开药” 等问题。截至 2025 年，全国医保智能监管系统已实现对定点医药机构、参保人员的全流程监管，累计曝光多起骗取医保基金典型案例，如个人伪造医疗票据骗保、医疗机构虚记费用骗保等，守护医保基金 “每一分钱都用在刀刃上”。

此外，国家医保局还推动医保经办服务智能化转型，2025 年 11 月启动 “医保经办全流程智能审核试点”，将参保登记、待遇核定、费用报销等环节纳入智能审核范围；同时优化 “国家医保服务平台” 功能，实现异地就医备案、医保电子凭证激活、缴费查询等服务 “掌上办”“线上办”。目前，全国医保跨省异地就医直接结算已实现常态化，参保人在异地定点医院住院、门诊均可直接结算，无需垫付高额费用，切实解决 “异地就医难、报销繁” 问题。

三、民生为本：让医保红利 “精准滴灌” 到基层

国家医疗保障局始终坚持 “以人民为中心” 的发展思想，聚焦群众 “急难愁盼”，推出一系列接地气、暖人心的举措，让医保服务覆盖更广泛、更均衡。

在药品集采降价方面，国家医保局持续推进药品集中带量采购，2025 年 10 月，施子海副局长赴上海出席第十一批国家组织药品集采开标活动，进一步扩大集采范围、降低药品价格。截至目前，国家组织药品集采已覆盖数万个药品品种，平均降幅超过 50%，如抗生素、降压药、降糖药等常用药价格大幅下降，让群众 “用得起药、用得上好药”。同时，国家医保局还加强药品价格监测，2025 年 12 月启动 “药品价格登记查询服务”，方便群众查询药品价格，维护药品市场价格秩序。

针对基层与特殊群体，国家医保局多措并举提升保障水平：山东省医保政务服务大厅、南宁市医疗保障事业中心获评全国 “敬老文明号”，为老年人提供优先办理、上门服务等便利；宁夏推行 “送药到村” 服务，通过基层药房延伸医保服务触角，解决农村居民 “买药远、买药难” 问题；山东省还实现 “医保家庭共济”，参保人可将个人账户资金用于支付父母、子女等家庭成员的医疗费用，让医保账户 “活起来”。

在全民参保扩面工作中，国家医保局于 2025 年启动 “全国全民参保集中宣传月” 活动，联合地方医保部门开展政策宣传与参保动员。例如，生产建设兵团通过 “一人一档” 动态管理掌握参保状况变化；云南省结合民族文化特色开展宣传，提高少数民族群众参保意识。通过精准施策，全国基本医疗保险参保率持续稳定在 95% 以上，实现 “应保尽保、应享尽享”。

四、展望未来：持续深化改革守护全民健康

站在新的发展起点，国家医疗保障局将继续以党的二十届四中全会精神为指引，深入推进医疗保障制度改革：一方面，持续优化医保政策体系，扩大保障范围、提高保障水平，完善长期护理保险、大病保险等补充保障制度；另一方面，加快智慧医保建设，推动医保数据互联互通、智能监管全覆盖，提升经办服务效率；同时，加强医保基金监管，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全可持续。

从 “看病贵” 到 “有保障”，从 “异地跑” 到 “网上办”，国家医疗保障局始终以改革创新回应群众期待，以务实举措筑牢民生底线。未来，随着医疗保障体系的不断完善，全民医保将为 “健康中国” 建设注入更强动力，让每一位群众都能享受到公平可及、优质高效的医疗保障服务，绘就 “病有所医、老有所养” 的幸福图景。